توکسوپلاسموز (toxoplasmosis) (بخش اول)
توکسوپلاسموز (toxoplasmosis) (بخش دوم)
توکسوپلاسموز بیماری انگلی شایعی است که اکثراً در بالغین، بدون علامت بالینی است. این بیماری در دو حالت می‌تواند مشکل‌ساز باشد: 1 - عفونت حاد در حاملگی که ممکن است باعث ابتلا نوزاد به توکسوپلاسموز مادرزادی شود. 2 - دوباره فعال شدن و یا عفونت اولیه نزد بیماران مبتلا به ایدز.
در این مقاله سعی می‌کنیم به ذکر نکاتی چند در مورد پیشگیری، تشخیص و درمان توکسوپلاسموز مادرزادی بپردازیم و به سؤالات شایعی که معمولاً برای مادران باردار در مورد این بیماری مطرح می‌شود پاسخ دهیم
سؤال اول: تماس با گربه تا چه حد در انتقال بیماری توکسوپلاسموز مؤثر است؟
گربه سانان میزبان اصلی این انگل هستند که معمولا بعد از خوردن جوندگان آلوده، به آن مبتلا می‌شوند. بیماری در گربه نیز معمولا با علائم خفیف و یا بدون علامت ظاهر می‌شود.
انگل در بدن گربه چرخه داخل روده‌ای را طی نموده سپس از طریق مدفوع گربه وارد محیط یا خاک می‌شود. انگل در این مرحله بیماری‌زایی ندارد و بعد از گذشت 2 تا 20 روز بصورت بیماری‌زا برای میزبانهای واسط (پستانداران از جمله انسان) درمی‌آید و در صورتیکه انسان با خاک آلوده به مدفوع گربه تماس داشته باشد، از راه مخاطات یا دستگاه گوارش، انگل وارد بدن انسان شده و چرخه خارج روده‌ای خود را شروع می‌کند.
در مورد گربه‌های خانگی که با محیط بیرون تماس ندارند این خطر بسیار کم است و فقط توصیه می‌شود که احتیاطا خانم حامله ظرف مدفوع گربه را تمیز نکند. گوشت گاو یا گوسفند و تخم‌مرغ در اثر مصرف علوفه آلوده به مدفوع می‌تواند آلوده باشد. در صورتیکه گوشت و تخم‌مرغ کاملاً پخته شود این خطر از بین می‌رود. در یک بررسی که در کشورهای اروپایی انجام شده مصرف گوشت نیم‌پز مهمترین راه آلودگی به توکسوپلاسموز شناخته شده است.
سؤال دوم: در صورتیکه خانمی قبلاً دچار توکسوپلاسموز شده باشد آیا در زمان حاملگی برای جنین وی مشکل ساز خواهد بود؟
خیر، در صورتیکه فاصله عفونت حاد تا شروع حاملگی 9-6 ماه باشد، خطری برای جنین وجود ندارد. در صورتیکه در حاملگی قبل دچار عفونت شده و احیاناً جنین سقط شده، در حاملگی بعدی خطری برای جنین وجود ندارد. (زنان مبتلا به ضعف ایمنی شدید استثناء هستند.) لذا توصیه می‌شود قبل از حاملگی تستهای سرولوژیک تشخیص این بیماری انجام شود.
سؤال سوم: در صورت عفونت حاد توکسوپلاسموز در زمان حاملگی، شانس ابتلاء جنین چقدر است؟
در سه ماه اول، شانس کمتر (17%) ولی شدت آنورمالی بالاست و اکثراً موجب سقط می‌شود. در سه ماه دوم 25% شانس ابتلاء جنین وجود دارد و می‌تواند باعث هیدروسفالی، میکروسفالی، کلسیفیکاسیون پراکنده مغزی، کوریورتینیت و... شود. در سه ماه سوم شانس ابتلاء جنین بالاتر است ( 65% ) ولی شدت بیماری در نوزاد کمتر و یا دیررس می‌باشد. معمولاً نوزاد در زمان تولد بدون علامت است و علائم چشمی سالها بعد ظاهر می‌شود.
سؤال چهارم: جهت پیشگیری مادران حامله که قبلاً دچار بیماری نشده‌اند، چه موارد احتیاطی توصیه می‌شود؟
1- عدم استفاده از گوشت خوب پخته نشده، تخم‌مرغ خام و شیر غیر پاستوریزه. (یخ زدن گوشت، انگل را از بین نمی‌برد ولی حرارت 150 درجه سانتی‌گراد می‌تواند آن را نابود کند، تاحدی که رنگ گوشت قرمز به تیره تبدیل شود)
2 - عدم تماس با خاک در هنگام باغبانی و استفاده از دستکش و شستشوی بعدی دست‌ها و نیز عدم تماس دست آلوده با چشم، مخاط بینی یا دهان. 3 - عدم تماس با گربه‌هایی که بیرون از منزل زندگی می‌کنند.
4 - شستشو و ضدعفونی کردن میوه‌ها و سبزیجات.
سؤال پنجم: چه آزمایشی برای تشخیص موارد مشکوک به توکسوپاسموز توصیه می‌شود؟
اولین آزمایش، بررسی آنتی بادی IgG ضد توکسوپلاسما در فرد است که اگر منفی باشد، بهتر است 3 هفته بعد یکبار دیگر تکرار شود و اگر باز هم منفی بود، فرد غیر مبتلا تلقی می‌شود. در صورت مثبت بودن IgG , اندازه گیریِ IgM بصورت کمی و با فاصله زمانی 3 هفته توصیه می‌شود. چرا که IgM می‌تواند تا یک سال در بدن فرد باقی بماند. درصورتیکه تیتر IgM افزایش یا کاهش قابل توجهی را نشان دهد، فرد دچار عفونت حاد است و درصورتیکه هیچ تغییری نداشته باشد، اندازه گیری IgA و IgE و آنتی ژن‌های HS و AC توصیه می‌شود.
درصورتیکه مادر حامله در ماه‌های آخر دچار بیماری شود , IgG با تیتر بالا مثبت می‌شود ولی IgM هنوز فرصت بالا رفتن پیدا نکرده است. در این موارد نیز IgA , IgE و HS/AC کمک کننده هستند.
سؤال ششم: درصورتیکه فرد حامله دچار عفونت حاد توکسوپلاسموز شود، قدم بعدی چیست؟
در این صورت باید تعیین کنیم که آیا جنین مبتلا شده است یا نه؟ جدا کردن میکروارگانیسم بوسیله کشت سلولی از طریق کوریوسنتز مطمئن‌ترین راه است اما معمولاً عملی نمی‌باشد چرا که امکانات کشت سلولی در همه آزمایشگاه‌ها وجود ندارد و علاوه بر آن کوریوسنتز یک کار پرخطر برای جنین است.
اندازه گیری IgM در مایع آمنیوتیک از طریق آمنیوسنتز، گرچه حساسیت بالایی ندارد ولی راه عملی و خوبی می‌باشد. روش جدید PCR که اسید نوکلئیک توکسوپلاسما را در مایع آمنیوتیک بررسی می‌کند، دارای حساسیت بالاتری می‌باشد. در ضمن انجام سونوگرافی جنین نیز می‌تواند تا حدی کمک کننده باشد.
به هر حال بهتر است درمان مادر هرچه سریعتر شروع شود. آسپیرامایسین از جفت رد نشده و تراتوژن نیست و درصورتیکه ابتلا جنین ثابت شود (بعد از هفته بیست) درمان همزمان پری متامین، سولفادیازین و فولیک اسید توصیه می‌شود. این درمان وخامت علائم بیماری را در نوزاد کاهش می‌دهد. علاوه بر آن باید نوزاد پس از به دنیا آمدن تا یک سال بعد این درمان را ادامه دهد.
سؤال هفتم: علائم بیماری توکسوپلاسموز مادرزادی چیست و چه درمانی برای نوزاد توصیه می‌شود؟
2-1 در هر 1000 نوزاد دچار این بیماری می‌شود و این بیماری در نوزاد طیف وسیعی از علائم (از خیلی خفیف تا خیلی شدید) را ایجاد می‌نماید. ولی تریاد کلاسیک بیماری عبارت است از:
1 - کوریورتینیت
2 - کلسیفیکاسیون داخل مغزی
3 - هیدروسفالی
درصورت شک بالینی به توکسوپلاسموز، ابتدا باید نوزاد را از این نظر بررسی کرده و سپس اقدامات درمانی را جهت وی آغاز نمود. تشخیص بیماری توکسپلاسموز در نوزاد با بررسی IgM اختصاصی توکسوپاسموز می‌باشد. چرا که IgG از جفت عبور می‌کند و درصورت ابتلا قبلی مادر، در نوزاد نیز مثبت می‌شود. حساسیت تست IgM، 80 % است ولی از لحاظ اختصاصی بودن مطمئن است.
انجام روش‌های تشخیصی زیر توصیه می‌شود: گرفتن شرح حال از مادر، بررسی سونوگرافی جنین، معاینه فیزیکی نوزاد، معاینه چشم نوزاد، انجام آزمایشاتCBC، تستهای کبدی، آزمایش ادرار و کراتینین، بررسی CSF نوزاد، انجام CT اسکن مغز و بررسی اودیومتری نوزاد.
تحقیقات بیانگر این است که درمان یک ساله و پیگیری نوزاد مبتلا، پیش آگهی بهتری را نسبت به موارد درمان نشده نشان می‌دهد. درمان با سه داروی پری متامین، سولفادیازین و فولیک اسید است. تغذیه این کودکان با شیر مادر بلامانع است و بیماری توسط این کودکان به دیگران منتقل نمی‌شود.
منبع: کلینیک‌های دامپزشکی دی